李博：不药而疗人之疾，诊室里来不及说的话

　　由北京君和创新公益基金会、中国科学院大学校友会联合主办，主题为“和而不同，思想无界”的CC讲坛第61期演讲2024年8月24日在中国科学院大学（北京玉泉路校区）礼堂举行。来自首都医科大学附属北京中医医院主任医师李博出席，并以《不药而疗人之疾，诊室里来不及说的话》为题发表演讲。

　　以下为演讲实录：

　　大家好，我是讲故事的李博医生。相信大家都去过医院，有什么感受呢？里三层外三层人很多，有时候走路都寸步难行。你看我们排队排了三小时，见了医生就说了两句话就被打发了？换做医生嗯，我尽心替你考虑这么多，你还是不满意，这里头我们就缺失了什么？

　　大家可以跟我算一道计算题。你看，对于胃肠疾病来说，其患病率大概是20%。咱们中国有多少人？14亿，对吧？就算按10亿人来算，那就有近2亿人要饱受胃肠疾病的困扰。胃肠疾病能来一次就好了吗？不存在的，很多人都需要就诊多次，对吧？那就要承担多大的一个流动量，这几乎就相当于某些大洲的人口了，对不对？

　　比如说，我一上午4个小时，从8：00到12：00，每一个小时是60分钟。我通常看25个病人，有时候还不得不加号5到10个。你想想，我每个人能说的时间有多少？还包括你走进来、送出去的时间，对吧？有的还要去做检查。所以，这两道计算题大家可以算一下，就可以感受到我们在诊室的时间是太有限了。大家总有说不完的话，其实我认为我们的诊疗是三重境界。

　　有哪三重呢？第一层就是，我们来医院就是“水来土掩，兵来将挡”。你胃疼对吧？那我就给你止痛；你便秘，那我就给你通便。这是不是要解决的问题？对，这是我们现在医院以及诊所承担的大部分职责，这个职责重要吗？非常重要，这是解决我们当前的痛苦。但是，这只是我们诊疗的第一层境界。

　　第二层境界是什么？就是“看到过去，预测未来”。当然，我们做不到扁鹊望蔡桓公那样，一看你5年之后眉毛要落，落完就over了。但是，我们现在会用各种检测手段，胃镜、肠镜、CT、核磁以及抽血的检测，来为你分析过去。你慢性萎缩性胃炎多长时间了？吸烟饮酒有多少？这是C1还是C2？是出现在胃窦部还是胃体部？年后会不会变胃癌？等等。这就是看到过去，预测未来，为你讲清楚前因后果，这个才是非常重要的。

　　第三层境界是什么？就是我跟大家所说的“医患共建”。就是我拉着你的手，带你走一段，当然不一定真的拉。你到我的病房住一段时间，在我的门诊来一段时间，我们共同建立良好的生活秩序，把你的脾胃等调理好。这才是诊疗的三重境界。你想想，我们在诊疗中能达到这三重境界吗？其实，更重要的其实需要我们在生活中也做到这些。

　　当然了，在我们整个过程中还面临很多问题。我想，我是从中医院来的，大家知道中西有交融、有互补对吧？我们想想中西有什么差别。比如，小偷进了我们家，我们怎么应对？

　　第一种是西医的思维，很多西医的思维是发现病毒、细菌就消灭你。西医在一开始是一种对抗的思维，就发现细菌、病毒就消灭。当然了，现在不完全是这样，但一开始就是这样。所以自青霉素发明以来，挽救了很多人的生命，这条思路是正确的，是可以解决很多问题，但是过度就是另外一回事了，对吧？

　　第二种就是我们中医的“和为贵，以平为基”。《内经》讲：“其高者，因而越之；其下者，因而截之。”什么意思呢？就是因势利导，非常的重要。

　　第三种，我们定义为中西合作的最高境界。这也是我们在医院中面临的问题：你是看中医还是看西医？其实中西医无所谓，关键是你看的是一个明白的大夫，知道在什么时候用什么方法更好用。就像我刚才所说的幽门螺旋杆菌感染怎么办？我们就杀菌消灭你，对不对？但是为什么有人感染有人不感染呢？就像清政府的时候有八国联军，现在没有了。大家都看过《红海行动》，我们的军舰在海外巡逻，对吧？为什么清政府的时候有八国联军，我们现在没有呢？因为我们国力强盛了。同样，为什么你妈就有幽门螺旋杆菌，你爸就没有？你爸老吃你妈的剩饭，幽门螺旋杆菌要传染，但你爸却没有感染。这也是因为他自身的“国力”即免疫力强盛。这一点非常重要。我们锻炼好身体，调理好自身的关系就是非常重要的一件事情。

　　所以，评估敌我形势，做好我们的评估还是非常重要的。但是，我们就面临这样的困惑：看中医还是看西医？对于这种情况来说，我们也要经常在治疗中产生问题。我是一个消化科大夫，消化科大夫就像是人体管道工，负责修复这个管道。

　　其实，我们作为消化科大夫，作为中医大夫，有时候会有一种“精神分裂”的感觉。为啥？因为当你坐在我的面前的时候，我要把西医的内容给你分析清楚，还要把中医的道理给你讲清楚。脑袋中就会有很多“打架”的事情。而对于现代社会，每个人都在奔波中，有很多事情要做，有很多冲突和矛盾。所以医患都是有焦虑的，都存在很多共同的问题。

　　那么，面对这些问题，我们怎么样才能解决呢？医生能承担吗？能把这个事情解决吗？我认为，我们能做好这些事情。比如，在门诊时，张大妈来找我看胃肠息肉。她胃镜显示就是胃肠息肉。我看完她胃肠看完胃肠镜，我又给她看了舌，看了脉，我们中医诊疗看了舌看了脉。

　　我说张大妈你这个不只有胃肠息肉，你还有甲状腺结节，有乳腺增生，有子宫肌瘤，她都快跳起来了，她说李大夫你太神了，你怎么知道这些情况？

　　在中医看来，张大妈的情况其实都源于一个问题——情绪。你在家是不是经常生气，跟你老公吵架？你天天在家“欺负”他，他老公就在旁边，他笑着说李大夫你说的太多了，她天天跟我吵架。对，我说的就是你天天吵架，这其实就是我们中医所说的“肝”的问题。肝经挟胃属肝络胆，循行不畅就会导致阻滞，就像西直门堵车，积水潭也不会通畅一样。所以，无论是甲状腺结节、乳腺增生还是胃肠息肉，在中医看来，这些都是肝经循行不畅导致的疾病。

　　再来看张大妈的老公，他有脂肪肝。很多人会误以为脂肪肝是肝的病，但在中医看来，它是脾的病，是脾虚湿困的表现。这里我们要明白，中医的脏腑理论与西医的解剖学并不完全对应，翻译过程中难免产生误解，这也导致了我们的一些困惑。

　　说到心，很多人会误以为思考是心的功能，但实际上在中医里，心是君主之官，神明出焉，它更多地与精神活动相关。而思考、想象这些功能，实际上是脑在发挥作用，但中医里并没有“脑”这个概念，所以我们常说“心想”，而不说“脑想”。

　　在门诊中，我们遇到了各种各样的患者，有像张大妈这样的“大妈型”患者，也有像诸葛亮那样沉默寡言但内心思虑过多的患者。诸葛亮之所以会消化不良、消化性溃疡出血，甚至最后吐血而亡，就是因为他心火不足导致的脾土不健。在中医里，木、火、土、金、水分别对应肝、心、脾、肺、肾，五行相生相克，一荣俱荣，一损俱损。

　　现代医学和中医学都认为，胃肠是人类的第二大脑，它们之间有着密切的联系。在门诊和病房中，我们需要向患者解释清楚这些道理，帮助他们理解自己的病情。同时，我们也要意识到，很多疾病其实都是慢病管理的过程。中医讲“一命二运三风水”，虽然这里的“命”不是指算命，但它确实与我们的基因和遗传有关。因此，在治疗过程中，我们需要综合考虑患者的基因背景、生活习惯等多方面因素。

　　医学是科学，但诊疗也是一门艺术。在多年的诊疗过程中，我积累了很多经验。我曾在非洲工作过一年半，在日本待过半年，还参与了冬奥会的医疗援助工作。这些经历让我更加深刻地认识到，与患者进行有效交流的重要性。在门诊中，我们需要倾听患者的故事，了解他们的生活习惯、家庭关系等背景信息。这样，我们才能更准确地判断病情，为患者提供更加个性化的治疗方案。同时，这个交流过程也能让患者感受到我们的关怀和温暖，帮助他们更好地面对疾病。

　　当然，在诊疗的过程中，我们需要向患者传达许多重要的信息。比如，当张紫坐到我面前时，她焦虑地说：“我是萎缩性胃炎，听说这是胃癌前期病变，你看我的银行卡都带来了，我还有俩孩子，我该怎么办？”我告诉她，萎缩性胃炎确实是胃癌前期病变，这一点没错。但当我进一步解释，这需要长达80年的时间才可能发展为胃癌时，她明显放松了下来。

　　我接着跟她说，虽然这是胃癌前期病变，但我们要注意五个方面的问题，我称之为“灵魂五问”：吃饭快不快？吃饭烫不烫？着急生气多不多？熬夜、吸烟、饮酒多不多？纠结忧思多不多？每一项如果不注意，都减少10年的安全时间。

　　为了让她更直观地理解，我举了她单位的例子。她单位有1000多人，每年只有五六个人退休，但单位依然运转得很好。同样地，如果你的胃有1000个“细胞”，只有几个出现了萎缩性胃炎，就像几个人退休了一样，对整体的影响并不大。

　　她问：“那我这萎缩的胃能恢复吗？”我告诉她，就像单位可以返聘退休员工一样，我们也可以通过中医的方法，如使用黄芪、党参等健脾益气的药物，来尝试让这部分萎缩的胃组织“返聘”，但即使不返聘，只要我们不继续“捣乱”，也不会有大问题。

　　我进一步解释，虽然萎缩性胃炎有发展为胃癌的可能性，但这种概率其实非常低，就像走在街上可能会被车撞一样，虽然存在风险，但只要我们注意交通安全，就可以大大降低这种风险。因此，她不必过于担心，只需要每年定期随诊，做好慢病管理即可。

　　在门诊中，我常常需要向大家解释的是，诊疗如同断案。因为每个人坐在我面前，我都需要为他分析情况、探究原因。医学是一门充满不确定性的科学和可能性的艺术，我们不能仅凭惯性思维来解释一切。面对医生，你可以选择信任他、听从他的建议，并与他共同商讨诊疗决策；或者，你也可以选择不看大夫。但重要的是，你要明白，即使你相信大夫，也不能保证疾病一定能被治愈。

　　医学的复杂性在于其不确定性和可能性。然而，正是这种不确定性，让医患双方能够共同承担诊疗的风险，也共同分享战胜疾病的喜悦。每当我能够为患者治疗好疾病，我都会感到无比的开心和满足。我也愿意在诊疗过程中，更加努力地解决问题，为患者带来更好的治疗效果。

　　门诊中常常会遇到像小溪这样的患者，她们进门就像扫射一样，说话特别快。我开玩笑说，来我这里的大部分都是女汉子，因为淑女很少来。其实，淑女之所以少来，可能与她们的心肝距离较近、副交感神经较兴奋、不易引起胃肠痉挛有关。所以，我送给大家一句话：“淑女养胃法”。我们喜欢小清新，而不喜欢重口味。无论是吃饭还是说话，都应该慢一些，多倾听、多交流。

　　在诊疗过程中，我提倡“一个中心、两个基本点”的理念。一个中心就是心中有爱。只有当我们心中有爱时，才能更加投入地工作。当然，仅有情怀是不够的，我们还需要有制度来保障。但我要强调的是，医学和教育一样，都是事业而不仅仅是职业。当我们热爱并认真对待这份事业时，就会倾注更多的爱进去。

　　两个基本点之一是不战而屈人之兵。这是孙子兵法中的智慧，也是我们在医疗和教育中的追求。很多时候，我们并不需要依赖药物或战争来解决问题。关键在于找到问题的根源，并采取合适的方法来解决它。在医疗中，这意味着我们要关注患者的状态和需求，决定是否需要用药以及如何用药。

　　第二个基本点是医患共建。在治疗过程中，医患双方需要达到共融共通的状态才能更好地管理疾病、认知疾病。这也是我多年来从事国家自然基金项目所秉持的理念之一。通过医患共建我们可以更好地面对疾病的挑战并共同走向健康。

　　最后我想说的是我出版的第四本书《诊室里来不及说的话》。这本书是我用故事来讲述疾病、用生活来痊愈身心的尝试。我希望通过这本书能够传递一种理念：健康不仅仅是医院的责任更是我们每个人的责任。同时我也希望这本书能够资助更多的基层医生让他们掌握更多的医学知识并将这种理念传递给更多的人。

　　让我们从今天开始慢下来与我们的父母、亲人、同事多交流、多倾听共同呵护我们的健康一起向健康未来努力。谢谢大家！

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